為了維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工在生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《韶關(guān)市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（韶府規(guī)﹝2022﹞17號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），自2023年1月1日起施行，有效期五年。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《辦法》修訂的背景
一是新的上級(jí)文件要求。2021年10月1日，《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱省《規(guī)定》）正式實(shí)施，該規(guī)定拓寬了保障范圍、提升了待遇保障水平、簡(jiǎn)化了待遇申請(qǐng)條件。二是現(xiàn)有政策已施行多年。《韶關(guān)市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（韶府令〔2015〕第126號(hào)）從2015年8月10日開(kāi)始實(shí)施，為我市職工在生育期間提供了基本醫(yī)療和生活保障，在均衡用人單位生育負(fù)擔(dān)、促進(jìn)公平就業(yè)等方面發(fā)揮了重要作用。隨著國(guó)家鼓勵(lì)生育全面放開(kāi)生育三孩政策、生育異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍擴(kuò)大等改變，需要根據(jù)新要求對(duì)現(xiàn)有政策進(jìn)行修訂。
二、修訂的法律法規(guī)政策依據(jù)
（一）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（2010年 主席令第35號(hào)）
（二）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）
（三）《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（粵府令〔2021〕287號(hào)）
三、修訂的主要內(nèi)容
《辦法》共設(shè)6章37條，主要包含了總則、征繳管理、待遇保障、管理與服務(wù)、法律責(zé)任、附則等內(nèi)容。對(duì)生育保險(xiǎn)的適用范圍、覆蓋人群、部門職責(zé)、征繳規(guī)則、待遇標(biāo)準(zhǔn)、生效日期等多個(gè)方面予以明確和規(guī)定。
（一）體現(xiàn)了兩險(xiǎn)合并實(shí)施的新要求。
確立了生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施的基本制度，規(guī)定生育保險(xiǎn)費(fèi)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并繳納，繳費(fèi)比例為原參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和，由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收管理；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中應(yīng)當(dāng)設(shè)置生育保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目，生育保險(xiǎn)基金不單列；實(shí)行兩險(xiǎn)統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，為參保人就醫(yī)提供便利。
（二）擴(kuò)大了生育保障覆蓋面。
明確靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、到達(dá)法定退休年齡時(shí)未達(dá)到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的職工等四類人員，無(wú)須繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼，確保人人享受生育醫(yī)療費(fèi)用保障。
（三）完善了待遇享受條件和內(nèi)容。
修改了累計(jì)參保1年方可享受生育保險(xiǎn)待遇的內(nèi)容，明確用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇；首次明確終止妊娠包含“宮外孕終止妊娠”的情形，在計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用中增加了“施行計(jì)劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用”，為相關(guān)人員享受生育保險(xiǎn)待遇提供了有效保障；將“國(guó)家和省規(guī)定納入生育保險(xiǎn)支付范圍的其他費(fèi)用”納入生育醫(yī)療費(fèi)用范圍，便于與國(guó)家有關(guān)政策措施相銜接。
（四）擴(kuò)充了生育津貼計(jì)算天數(shù)。
根據(jù)《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號(hào)）規(guī)定，完善了享受生育津貼的假期天數(shù)，加大對(duì)女職工生育保險(xiǎn)權(quán)益的保障力度。女職工懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的，享受生育津貼的假期天數(shù)從原來(lái)的15天，修改為15-30天；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，享受生育津貼的假期天數(shù)從42天增加至75天；同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的，合并計(jì)算享受生育津貼假期天數(shù)。
（五）精簡(jiǎn)了申領(lǐng)待遇材料。
建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，精簡(jiǎn)辦理材料、簡(jiǎn)化辦理流程、縮短辦理時(shí)限，提升服務(wù)便捷性，實(shí)施一次告知、一表受理、一次辦好，用人單位和個(gè)人的材料負(fù)擔(dān)明顯減輕了，參保人享受待遇更加便捷順暢。
（六）延長(zhǎng)了申請(qǐng)待遇期限。
將享受生育保險(xiǎn)待遇的申請(qǐng)期限由1年延長(zhǎng)至3年，用人單位及其職工的生育保險(xiǎn)權(quán)益得到了更有效的保障。
（七）加大了直接結(jié)算推進(jìn)力度。
《辦法》提出職工在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不再受到原《辦法》事前選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，切實(shí)減輕生育職工的“跑腿”“墊付”壓力。同時(shí)，《辦法》對(duì)加快醫(yī)保支付方式改革、推進(jìn)跨省異地生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算也提出了明確要求。
（八）強(qiáng)化了生育保險(xiǎn)監(jiān)管。
完善了監(jiān)督舉報(bào)機(jī)制，對(duì)參保人的監(jiān)督權(quán)和救濟(jì)權(quán)提供了更有力的保障。根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件精神，提出對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，按照規(guī)定納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒是首次從地方立法層面上完善生育保險(xiǎn)信用監(jiān)管措施的重要體現(xiàn)，對(duì)于保障醫(yī)保基金安全、維護(hù)公共利益具有重要的作用。
《韶關(guān)市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（韶府規(guī)〔2022〕17 號(hào)）
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