《韶關市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)市政府批準，并經(jīng)市司法局合法性審查，審查號：韶法審〔2023〕6號，現(xiàn)予以發(fā)布。
特此通告
韶關市醫(yī)療保障局
2023年3月7日
韶關市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
普通門診統(tǒng)籌管理辦法
第一條 為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保居民普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《韶關市基本醫(yī)療保險實施辦法》（韶府規(guī)〔2022〕18號）等文件規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）堅持以下原則：
（一）堅持保障基本,重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病；
（二）堅持籌資及保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；
（三）堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率；
（四）堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制同步推進；
（五）堅持立足基層，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
第三條 普通門診統(tǒng)籌享受對象：全市范圍內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的居民，均可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇。
第四條 市醫(yī)療保障部門負責制定全市城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌相關政策并組織實施，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查，并指導各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展普通門診統(tǒng)籌工作。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責普通門診統(tǒng)籌的經(jīng)辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。
第五條 普通門診統(tǒng)籌金單獨列賬、單獨核算，并執(zhí)行國家、省、市社會保險基金預算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度。
第六條 普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理實行定點醫(yī)療。參保居民須在韶關市區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構中選擇一家基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或大、中專、技校校醫(yī)院）和一家一體化建設的衛(wèi)生站作為自己的普通門診定點醫(yī)療機構，一般一年一定。參保居民確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構或指定定點醫(yī)療機構申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救外，參保居民未經(jīng)轉診到非選定醫(yī)療機構門診就醫(yī),統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條 普通門診統(tǒng)籌金來源：按每人每年50元標準從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取，參保居民個人不繳費。
第八條 普通門診統(tǒng)籌金支付范圍和支付標準。
（一）支付范圍：普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍支付。普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，年度最高支付限額為每人300元，市外就醫(yī)年度最高支付限額為50元/年。
出生6個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的新生兒,其出生到參保前所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌支付范圍,按規(guī)定給予支付。出生6個月后參加居民醫(yī)保的新生兒，從繳費次月起至當年度12月31日所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌支付范圍，按規(guī)定給予支付。
（二）支付標準：
1.一般診療費（村衛(wèi)生站5元/人·次,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心10元/人·次）納入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍，按70%給予支付。
2.普通門診合規(guī)醫(yī)療費用支付比例：衛(wèi)生站和大、中專、技校校醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按70%給予支付。
第九條 居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用結算管理。
（一)參保居民普通門診醫(yī)療費用結算：
1.參保居民可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證等到約定醫(yī)療機構就醫(yī)。醫(yī)療機構要認真核實參保居民身份,將就醫(yī)信息及時錄入報銷管理系統(tǒng)上傳至醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。醫(yī)療機構直接收取患者個人自付部分的費用，統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構進行月預撥付。
2.參保居民就醫(yī)時因約定醫(yī)療機構條件所限需轉診的，須經(jīng)約定醫(yī)療機構批準轉往我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構門診治療，其轉診后的普通門診醫(yī)療費用先由患者墊付，再到約定醫(yī)療機構按有關規(guī)定報銷。未經(jīng)約定醫(yī)療機構批準自行到其它醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予支付。
（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的結算方式：在總額預算管理的基礎上,實行按人頭付費“月預預付、年終清算”結算方式，節(jié)余獎勵，超支不補。
1.定額包干：當年度普通門診定點醫(yī)療機構簽約（以信息簽約為準）人數(shù)的門診統(tǒng)籌費總額為該醫(yī)療機構當年度包干費用，定額標準為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構50元/人，將村衛(wèi)生站簽約的門診統(tǒng)籌費金額合計預撥給一體化建設的衛(wèi)生院（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心），由衛(wèi)生院按照工作完成量與衛(wèi)生站結算。
2.月預結算：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構上月的實際費用進行結算，月預結算額不超過每月預撥付額，月結算額的5%作為質(zhì)量保證金，待年終考核后按有關規(guī)定結付。月預撥付額：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)普通門診定點醫(yī)療機構上月簽約人數(shù)，以當年度包干費用人均標準的80%分月預撥給該醫(yī)療機構，其余20%作為質(zhì)量保證金和調(diào)節(jié)金（其中5%作為質(zhì)量保證金,待年終考核后按文件規(guī)定清算,15%作為調(diào)節(jié)金），根據(jù)該醫(yī)療機構每月普通門診費用的執(zhí)行等情況進行調(diào)節(jié)使用。
月度預付公式：
月預結算額=符合醫(yī)保實際發(fā)生費用×支付比例×95%
月預結算額大于每月預付額，按每月預付額支付
月預結算額小于每月預付額，按月預結算額支付
3.年終清算：醫(yī)保年度考核工作結束后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機
構根據(jù)普通門診定點醫(yī)療機構年度普通門診費用的執(zhí)行情況進行年終清算。
年終清算=每月預結算額的質(zhì)保金×年終考核分數(shù)
4.節(jié)余獎勵：全年實際發(fā)生符合結算范圍的普通門診費用在該醫(yī)療機構當年度包干費用的80%以上（含80%）的，按100%結算獎勵給該醫(yī)療機構；全年實際發(fā)生符合結算范圍的普通門診費用在該約定醫(yī)療機構當年度包干費用的80%以下的，據(jù)實結算，剩余部分返還醫(yī)保基金。
節(jié)余獎勵范圍：
節(jié)余獎勵額=定額標準×年簽約人數(shù)-全年門診統(tǒng)籌基金支付額
5.超支不補：全年實際發(fā)生符合結算范圍的普通門診費用超過該醫(yī)療機構當年度包干費用，超出部分不予補償，由該醫(yī)療機構承擔。
第十條 普通門診定點醫(yī)療機構應當建立門診統(tǒng)籌基金臺賬，于每月5日前將上月辦理普通門診結算病人的費用統(tǒng)計報表等資料匯總后報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構審核。
第十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應與普通門診定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協(xié)議中,通過協(xié)議強化醫(yī)療服務的監(jiān)管。定期公布普通門診定點醫(yī)療機構服務費用、質(zhì)量、群眾滿意度等情況,充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。實行年度考核制度，將門診就診率、轉診率、次均費用增幅、費用結構、簽約人數(shù)等指標納入普通門診定點醫(yī)療機構年度考核范圍。
第十二條 普通門診定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務協(xié)議有關規(guī)定，不得以就診定額包干為由拒治就診病人，更不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)保基金，分解就診、重復收費。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）第三十七條的規(guī)定對相關行為進行處理。發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金的,由醫(yī)療保障行政部門按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》調(diào)查處理；涉嫌違法犯罪的，移送司法機關，依法追究其刑事責任。
第十三條 參保居民就診時應尊重醫(yī)務人員的診療決定，不得干預醫(yī)務人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即對直接責任人追回已支付的門診統(tǒng)籌費用，并按有關規(guī)定處理。
第十四條 居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌籌資標準和支付標準由韶關市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展狀況及基金運行情況，適時提出年度調(diào)整方案，按程序報市人民政府批準后執(zhí)行。
第十五條 本辦法由韶關市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。
第十六條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期五年。《韶關市人力資源和社會保障局關于印發(fā)<韶關市城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌管理辦法>的通告》（韶人社規(guī)〔2018〕1號）同時廢止。此前規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。本辦法未盡事宜按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行，如遇國家、省政策調(diào)整，按國家、省政策規(guī)定執(zhí)行。
