《韶關市居民大病保險管理辦法》已經市政府批準,并經市司法局合法性審查,審查號:韶法審〔2023〕4 號,現予以發布。
特此通告
韶關市醫療保障局
2023 年 2 月 7 日
韶關市居民大病保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市多層次醫療保障體系,減輕大病患者高額醫療費用負擔,根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5 號)、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》(粵醫保規〔2022〕3 號)《韶關市基本醫療保險實施辦法》(韶府規〔2022〕18 號)等有關規定,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 韶關市居民大病保險(以下簡稱居民大病保險)遵循下列原則:
(一)以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,推動醫保、醫療、醫藥互聯互動,有效發揮基本醫保、居民大病保險與重特大疾病醫療救助、公益慈善等的協同互補作用,加強制度銜接,形成共同保障大病救治的合力。建立大病信息通報制度,擴大各項政策聯動的綜合效應。
(二)政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。支持商業保險機構承辦居民大病保險,依托商業保險機構的專業優勢,充分發揮市場機制作用,提高居民大病保險的運行效率、服務質量和水平。
(三)責任共擔,持續發展。居民大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算,穩妥起步,規范運作,保障醫?；鸷唾Y金安全,實現可持續發展。
(四)因地制宜,機制創新。根據國家、省關于居民大病保險工作的原則,結合實際,不斷探索創新,完善居民大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立穩健運行的居民大病保險長效機制。
第三條 適用范圍:全市范圍內參加城鄉居民基本醫療保險并按規定繳納基本醫療保險費的居民。
第四條 全市實行“六統一”的管理模式,即統一的籌資政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統。
第五條 市醫療保障行政部門負責全市居民大病保險的行政管理工作。市醫療保障經辦機構負責全市居民大病保險的經辦管理工作。
第二章 資金籌集和管理
第六條 居民大病保險資金從城鄉居民醫保基金結余籌集;結余不足或沒有結余,通過提高當年城鄉居民醫?；I資水平解決。籌資標準為 90 元/人·年。
第七條 居民大病保險費實行財政專戶管理,?？顚Ｓ?任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。
第三章 保險待遇
第八條 居民大病保險按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付范圍支付。不予支付的范圍按照職工基本醫療保險有關規定執行。
第九條 城鄉居民參保后,待遇享受時間從次年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止。出生六個月內參保的新生兒待遇享受時間為出生起至當年度 12 月 31 日止;出生六個月后參保的,從參保次月起至當年度 12 月 31 日止。中途參保人員的待遇享受時間從參保次月起至當年度 12 月 31 日止。新增特殊人群的待遇享受時間從參保登記起至當年度 12 月 31 日止。
第十條 居民大病保險待遇。
(一)支付范圍:符合基本醫療保險規定的累計住院醫療費用(包括門診特定病種),基本醫療保險報銷后超過居民大病保險起付標準以上的個人自付部分(不含個人先自付部分、住院起付標準和市外就醫報銷比例下降 20%的部分)納入居民大病保險支付范圍。
(二)起付標準:居民大病保險起付標準為 13000 元,特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員、防止返貧監測對象、重點優撫對象、重度殘疾人、精神殘疾人、智力殘疾人、農村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒等人群(以下簡稱特殊人群)的起付標準為 2600 元;醫保年度內只承擔一個起付標準。
(三)報銷比例:起付標準以上符合規定的費用 0 至 3 萬元(含 3 萬元),報銷 65%;3 萬元以上報銷 75%。特殊人群起付標準以上符合規定的費用的報銷比例為 80%。
(四)居民大病保險與城鄉居民醫保相銜接,當城鄉居民醫?；鹬Ц哆_到年度最高支付限額時,居民大病保險不再支付。
第四章 醫療費用結算
第十一條 居民大病保險與基本醫療保險實行“一站式”結算。
第十二條 符合居民大病保險支付范圍的醫療費用,未能實現聯網結算的,可辦理返回報銷。
第五章 附 則
第十三條 居民大病保險的招標由市醫療保障局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規以及政府公開招標程序,委托具有資質的機構組織公開招標。市醫療保障經辦部門作為投保人與中標承保的商業保險公司簽訂協議,明確雙方的職責和被保險人的權利及違約處理。居民大病保險公開招標連續兩次不成功,則按照最后一次招標文件規定的條件向社會公告,再由醫療保障經辦部門負責經辦工作,市財政部門負責解決人員及辦公經費問題。
第十四條 市醫療保障行政部門根據國家和省的有關規定,結合我市經濟社會發展和醫療消費水平,會同財政部門對居民大病保險的籌資標準、待遇標準等適時提出調整方案,報市人民政府批準后公布實施。
第十五條 居民大病保險的承辦商業保險機構應接受醫療保障部門的監督和考核,定期報送保險費收支和業務運行等情況。
第十六條 本辦法自印發之日起施行,有效期五年?！渡仃P市人力資源和社會保障局關于印發<韶關市城鄉居民大病保險實施細則>的通告》(韶人社規〔2018〕2 號)同時廢止。此前規定與本辦法規定不一致的,按本辦法執行。本辦法未盡事宜按國家和省有關規定執行,如遇國家、省政策調整,按國家、省政策規定執行。
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