各縣（市、區）民政局、人社局、財政局、衛計局、扶貧辦：
《韶關市醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、居民大病保險實施“一站式”結算工作方案》，已經市法制局合法性審查（韶法審〔2018〕11號），現印發給你們，請認真貫徹執行。
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韶關市民政局
韶關市財政局
韶關市人力資源和社會保障局
韶關市衛生和計劃生育局
韶關市扶貧開發領導小組辦公室
2018年9月 25日
韶關市醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、
居民大病保險實施“一站式”結算工作方案
一、指導思想
全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記重要講話精神。認真落實省民政廳等6部門《關于印發進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接工作方案的通知》（粵民發〔2017〕194號）、《韶關市困難群眾醫療救助暫行辦法》（韶府規〔2017〕7號）、《韶關市困難群眾二次醫療救助實施方案》（韶府規〔2017〕8號）等文件要求，加強醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、居民大病保險有效銜接，充分發揮制度效能，實施“一站式”結算，最大限度減輕困難群眾醫療費用負擔。
二、工作目標
2018年9月前，制定出臺醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、居民大病保險實施“一站式”結算工作方案。2018年年底前，實現醫療救助與醫保信息系統無縫對接，城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、建檔立卡貧困戶、低收入救助對象等基本醫療保險、大病保險與醫療救助實現定點醫療機構異地“一站式”即時結算，城鄉居民基本醫療保險、居民大病保險與醫療救助的制度效能和保障功能得到充分發揮，實現困難群眾醫療費用報銷比例最優、結算程序最簡、負擔減至最低，切實有效防止“因病致貧、因病返貧”，為我市全面打贏脫貧攻堅戰、全面建成小康社會提供保障。
三、主要工作任務
（一）醫療救助“一站式”結算服務對象。
參加我市城鄉居民基本醫療保險的下列人員：
1.城鄉最低生活保障對象(以下簡稱“城鄉低保對象”）；
2.各縣（市、區）集中供養和分散供養的城鄉特困供養人員（城鎮“三無”人員、農村五保供養對象，以下簡稱“特困供養人員”）和孤兒；
3.建檔立卡貧困戶（不含低保對象和特困供養人員；下同）；
4.低收入救助對象；
5.其他經市、縣（市、區）人民政府認定并在民政部門備案的救助對象。
戈謝病患者以及在市福利院集中供養的特困供養人員和孤兒按原政策實施醫療費用保障。
(二）救助標準。
救助對象在年度累計最高救助限額內，按照以下救助比例進行住院、門診醫療救助“一站式”結算。
1.住院救助“一站式”結算
“一站式”結算服務對象在醫保協議管理醫療機構住院就醫，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后，個人自負住院合規醫療費用（合規醫療費用范圍主要參照廣東省基本醫療保險、大病保險相關規定確定），按下列比例給予醫療救助：
（1）對城鄉低保對象、建檔立卡貧困戶、低收入救助對象以及其他經市、縣（市、區）人民政府認定并在民政部門備案的救助對象按照80%的比例給予救助；
（2）對城鄉特困供養人員、孤兒按照100%的比例救助。
2.門診救助“一站式”結算
城鄉低保對象、特困供養人員、孤兒、建檔立卡貧困戶在醫保協議管理醫療機構門診就醫，發生門診特定項目、門診特殊病種，經醫保報銷后屬于個人負擔的合規門診醫療費用納入門診醫療救助“一站式”結算范圍，按下列標準給予醫療救助：
（1）城鄉低保對象、建檔立卡貧困戶按照80%的比例給予救助；
（2）城鄉特困供養人員、孤兒按照100%比例給予救助。
（三）醫療救助“一站式”結算年度限額。
救助對象在醫保年度內，住院救助、門診救助、二次救助累計救助總額不得超過年度累計最高救助限額。
1.城鄉特困供養人員、孤兒，住院救助、門診救助不設年度累計救助封頂線，但在一個醫保年度內二次救助年度累計最高救助限額原則上不超過2萬元。
2.城鄉低保對象、建檔立卡貧困戶、低收入救助對象以及其他經市、縣（市、區）人民政府認定并在民政部門備案的救助對象在一個醫保年度內住院救助、門診救助、二次救助累計救助總額原則上不超過10萬元。
3.根據經濟社會發展和困難群眾需求可以逐步提高年度累計最高救助限額。
二次醫療救助不實行“一站式”結算，由救助對象直接向戶籍所在地鄉鎮（街道）人民政府或縣（市、區）民政局申請辦理，住院和門診醫療救助總額達到年度累計最高救助限額的，不能再申請二次醫療救助。因患重特大疾病需要突破年度累計最高救助限額的，縣（市、區）困難群眾基本生活保障協調機制通常每年召開二次會議專門研究，特殊情況由縣級民政部門黨組研究提出意見，經同級財政部門會簽后報分管縣領導根據當地財力和困難群眾需求統籌批準。
四、資金來源
醫療救助“一站式”結算所需救助資金，從各縣（市、區）城鄉醫療救助基金和有關扶貧資金中撥付。
五、經辦和結算支付流程
城鄉居民醫療救助實行“四統一分”的管理模式，即全市實行統一的醫療救助政策、業務管理模式、醫療救助基金管理、信息系統管理，業務分級經辦。
（一） 醫療救助“一站式”結算服務對象錄入。
1.縣（市、區）民政、扶貧部門每年在城鄉居民醫保正常參保繳費前將各自醫療救助對象的信息錄入醫保系統的醫療救助結算模塊里。救助對象新增和減員需當月錄入系統。
2.首年縣（市、區）民政、扶貧部門應在醫保系統的醫療救助“一站式”結算模塊的系統功能調整完成后的60日內，將本部門所負責的城鄉低保對象、特困供養人員、孤兒、低收入救助對象、建檔立卡貧困戶等困難群眾信息錄入系統，今后應于每月25號前將當月新增、死亡以及因不符合認定條件而停止救助供養或剔除出建檔立卡范圍的上述對象名單及時在“一站式”結算系統中變更信息。上述對象退出保障或建檔立卡范圍時正在住院治療的，縣（市、區）民政、扶貧部門對該對象名單暫時不予變更，待患者出院、醫療救助費用結算完成后再予變更。
（二）醫療救助“一站式”結算方式。
1.在已聯網的定點醫療機構住院（含門診特定項目和門診特殊病種），其個人負擔的醫療費用應由醫療救助金支付的，由定點醫療機構按規定記賬，每季度10日前經縣（市、區）民政、扶貧部門審核確認后，由社保經辦機構代發。
2.符合返回結算條件的，其醫保報銷費用由社保經辦部門按規定結算，其個人負擔的醫療費用應由醫療救助金或扶貧資金支付的，由救助對象直接向戶籍所在地鄉鎮（街道）人民政府或縣（市、區）民政局按程序申請辦理。
（三）醫療救助“一站式”結算資金管理。
1.參照城鄉居民大病醫療結算方式，年初市財政、民政、扶貧部門聯合行文要求各縣（市、區）財政部門撥付醫療救助“一站式”結算預撥款到市社保待遇支出戶，預撥資金實行?？顚Ｓ茫坏门c城鄉居民基本醫療保險基金互相擠占或互相調劑。如年度內實際支出醫療救助金超過縣（市、區）預撥資金，則由相應縣（市、區）財政部門補繳。
2.年終清算。每年一季度，由市人社與市財政、民政、扶貧部門對上年全市醫療救助“一站式”結算實際支付的費用進行清算。
六、部門職責
（一）民政部門是醫療救助的主管部門，負責牽頭有關部門制定實施醫療救助“一站式”結算工作方案，做好“一站式”結算民政對象的信息錄入和維護、以及所需城鄉醫療救助資金的預算、審核及管理工作。
（二）人社部門抓好居民大病保險傾斜性政策落實，統籌做好居民大病保險與醫療救助信息系統對接，實現城鄉居民醫療保險、居民大病保險與醫療救助“一站式”即時結算服務，負責做好城鄉居民醫療保險、居民大病保險和醫療救助費用的支付與結算。
（三）財政部門負責醫療救助預算資金和相關工作經費的安排落實和撥付，對醫療救助資金的管理和使用情況進行監督檢查，確保資金及時、足額撥付到位。
（四）衛計部門負責指導、督促、規范和監督相關醫療機構的醫療服務行為,做好醫療救助與平價醫療服務等惠民政策的銜接工作；協調定點醫療服務機構做好“一站式”結算平臺與醫療保險信息管理平臺的銜接，指導各定點醫療服務機構掌握醫療救助政策，落實相關門診和住院押金減免、“一站式”結算等優惠政策，以及救助對象優先診療政策，規范醫療服務行為，提高服務質量，為醫療救助對象看病就醫提供便捷的服務。
（五）扶貧部門負責建檔立卡貧困戶的認定，做好“一站式”結算服務建檔立卡貧困戶的信息錄入和維護、以及不屬于民政在冊農村最低生活保障、特困供養、孤兒、低收入救助對象的精準扶貧建檔立卡貧困人口所需醫療救助資金的預算及管理工作。
七、工作要求
（一）要切實做好資助困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險工作。城鄉低保對象、特困供養人員、孤兒、低收入救助對象、建檔立卡貧困戶等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分由財政給予全額資助，所需資金在城鄉醫療救助金解決。對不屬于民政在冊農村最低生活保障、特困供養、孤兒、低收入救助對象的精準扶貧建檔立卡貧困人口，其醫療救助所需資金，由扶貧資金按資金管理使用規定給予解決，扶貧資金無法解決部分由醫療救助金解決。各級民政、人社、財政、扶貧部門、社保經辦機構以及鎮（街道）民政辦、人社所、農業辦等要各司其職，各負其責，密切配合，全面落實資助困難群眾參保政策，保障其獲得基本醫療保險服務和享受醫療救助“一站式”結算服務。
（二）要切實落實醫療救助資金。各縣（市、區）財政、民政、扶貧部門要切實按照《廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法》（粵民發[2016]184號）、《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》(粵財社〔2015〕26號)、《韶關市精準扶貧醫療救助工作實施方案》的規定，加強醫療救助資金籌集和使用管理，保障本地區城鄉醫療救助工作、包括“一站式”結算服務工作開展的需要。地方各級財政部門每年根據本地區開展城鄉醫療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規定，在公共預算和用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例中安排的城鄉醫療救助資金；要積極發動社會力量募集醫療救助資金，充分發揮各級財政和社會資金的使用效益。
（三）要切實做好“一站式”結算服務對象信息管理工作。各縣（市、區）民政、扶貧部門要落實專人擔任“一站式”結算系統管理員，負責“一站式”結算服務對象的信息錄入和及時更新工作，做到數據準確、完整。信息錄入完成后，必須及時進行審核、審批操作，確保數據及時生效，避免因審核、審批不及時影響到困難群眾享受醫療救助“一站式”結算服務。
（四）要切實加大政策宣傳。各地各部門要充分運用各種媒體和群眾喜聞樂見的方式，深入解讀、宣傳城鄉醫療救助“一站式”結算服務政策，重點宣傳“一站式”結算服務的對象范圍、結算標準、結算流程，以及開展“一站式”結算服務對于切實減輕困難群眾醫療負擔、方便困難群眾看病就醫的積極意義，讓政策家喻戶曉，確?！耙徽臼健苯Y算服務工作有效、順利地開展。
八、其他要求
（一）醫療救助“一站式”結算服務對象、范圍、救助標準等需要調整時，由市民政局會同市人社局、市財政局、市扶貧辦制訂調整方案并公布執行。
（二）以下費用不予救助：自行到非正規醫療機構就醫或自行購買藥品無正規票據的費用；因自身違法行為導致的醫療費用；因自殘等發生的醫療費用（精神障礙患者除外）；交通事故、醫療事故等應由他方承擔的醫療費用。
（三）未參加城鄉居民基本醫療保險、或已參加城鄉居民基本醫療保險但因名單未及時錄入“一站式”結算系統等特殊原因未能進行醫療救助“一站式”結算的城鄉低保對象、特困供養人員、孤兒、低收入救助對象和建檔立卡貧困戶，其醫療費用先由個人墊付，出院后再向戶籍所在地鄉鎮（街道）人民政府或縣（市、區）民政局提出醫療救助申請，由縣（市、區）民政局直接審核辦理。對上述對象的醫療救助申請，不用再進行家庭經濟狀況調查、公示和民主評議，縣（市、區）民政局必須自受理申請之日起10個工作日內提出審批意見。對已參加城鄉居民基本醫療保險的上述對象的救助標準按本實施方案的規定執行。對因各種原因未能參加城鄉居民基本醫療保險的上述對象，合規范圍內發生的醫療費用，可以參照參加城鄉居民基本醫療保險對象個人負擔部分的補助政策，按所屬對象類別給予救助。
（四）本實施方案自印發之日起施行，有效期至2019年12月31日止。
