2023年，在縣委縣政府的正確領導下，縣醫保局始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，繼續深入學習貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、國務院關于法治政府建設決策部署，緊緊圍繞《仁化縣法治政府建設實施方案》，結合工作實際認真組織學法、普法和用法，做到依法行政。現將2023年工作情況報告如下：
一、統一思想認識，提高重視程度
始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，結合黨組會議、中心組學習及支部“三會一課”等學習活動，深入學習領會習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰略，深刻認識法治政府建設的重大意義，切實把思想和行動統一到中央、省委、市委及縣委部署要求上來。同時，將法治政府建設列入到單位年度工作要點，提上重要議事日程，納入單位整體工作中同安排、同部署、同落實，做到年初有計劃，年中有檢查，年末有總結，切實把工作任務落到實處。
二、加強組織領導，強化責任落實
成立法治政府工作領導小組，由主要領導任組長，其他班子成員任副組長，各股室負責人為成員。領導小組下設辦公室，具體負責法治政府日常工作，并指定專人負責此項工作。單位主要負責人嚴格履行好推進法治建設第一責任人職責，形成主要領導親自抓，分管領導具體抓落實，各股室相互配合，齊抓共管的工作機制。
三、積極推進學法，提高法治意識
縣醫保局不斷健全單位學法制度，將學法納入常規動作，不斷推進學法常態化。一是結合黨組會議、黨支部“三會一課”、全局會議等形式先后學習了習近平法治思想，《中國共產黨章程》《中國共產黨支部工作條例（試行）》《中國共產黨紀律處分條例》等黨內法規，以及《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國民法典》和醫保相關法律法規，通過集體學法活動，不斷增強黨員干部法治思維和依法行政水平；二是結合紀律教育學習月活動，通過專題輔導、集體研學、觀看警示教育片、參觀反腐倡廉警示教育基地及紅色廉政教育基地等多種方式開展紀律教育，引導黨員干部增強黨章黨規黨紀意識；三是積極組織定點醫藥機構工作人員開展醫保系統法律法規政策培訓，通過邀請上級專家授課、不定期舉辦醫保業務培訓班等方式提升醫保工作人員及定點醫藥機構履職能力，規范醫保基金的使用。2023年以來，先后組織開展各種學法活動共10余場。通過學習，領導干部的依法決策意識得到進一步提高，干部的依法行政意識不斷增強。
四、加強法治宣傳，營造濃厚氛圍
縣醫保局嚴格落實“誰執法誰普法”普法責任制，強化醫保法治宣傳，結合醫保基金監管集中宣傳月活動，認真落實上級工作部署，制定并嚴格執行《仁化縣2023年醫保基金監管集中宣傳月活動工作方案》，通過以宣傳活動為載體，把經辦機構、定點醫藥機構和廣大參保人有序組織起來，積極參與到醫保基金的監管當中。同時，我縣采取線上線下的宣傳活動方式，通過編印發放宣傳材料、開展專項培訓、曝光典型案例、暢通投訴舉報渠道等多種方式，推動全社會共同關注、支持、參與醫保基金監管工作，形成全社會監督醫保基金的良好氛圍，筑起維護醫保基金安全多層防護網。
五、建立健全制度，規范執法行為
2023年，我局加強行政執法工作力度，健全行政執法相關制度，強化權力運行防控工作，制定了《仁化縣醫療保障局行政執法公示制度》、《仁化縣醫療保障局重大行政執法決定法制審核制度》、《仁化縣醫療保障局行政處罰案件集體討論工作制度》《仁化縣醫療保障局行政執法全過程記錄制度》《仁化縣醫療保障局行政執法證件管理制度》《仁化縣醫療保障局行政執法人員廉潔自律制度》《仁化縣醫療保障局行政執法過錯糾正和責任追究制度》《仁化縣醫療保障局行政處罰案件審核工作制度》等8個制度，加強權力運行管理機制建設，并以文件形式下發。
六、強化基金監管，保持高壓態勢
多形式全方面加強醫保基金監管，始終保持對基金監管的高壓態勢，切實管好用好守好人民群眾的“治病錢”“救命錢”。一是開展信用承諾，簽署維護醫保基金安全承諾書，全縣共收集定點醫藥機構承諾書77份，100%覆蓋全部定點醫藥機構；二是組織召開社會監督員會議，從各級黨代表、人大代表、政協委員、先進模范人物、新聞媒體工作者、社區工作者等人員中聘請9名社會監督員參與醫保基金監督管理；三是積極配合推行智能審核和監控，充分發揮智能審核關口前移的重要作用，切實保障醫保基金規范使用；四是加強醫保檢查，強化執法力度，今年通過日常檢查、專項檢查、聯合檢查及定期檢查等多種方式對全縣定點醫藥機構（醫療機構20家，定點藥店59家）進行全覆蓋檢查，經查我縣部分定點醫療機構存在不合理檢查、過度檢查、不合理治療、重復過度用藥治療、未按物價標準收費、超標準收費等問題，部分藥店存在串換項目收費等問題，針對以上問題我局要求定點醫藥機構立即整改，并退回規基金或進行處罰，對整改不到位的定點機構取消其醫保定點資格，至11月，共處理定點醫藥機構25家，其中約談4家，追回資金21家，中止醫保服務4家，行政處罰2家；共追回醫保資金98.3723萬元，行政處罰14.07萬元。
四、存在問題和不足
2023年，縣醫保局法治政府建設工作取得了一定成效，但是也存在明顯不足，主要表現在：一是醫保基金監管隊伍建設有待加強。醫保基金監管點多、線長、面廣，并且是一項專業性很強的工作，涉及醫藥、審計、醫療、信息化、法律等多個專業領域知識和技能，欺詐騙保行為不斷翻新和隱秘，深化醫保制度改革帶來新的挑戰等情況造成現有的醫保監管隊伍難以適應新形勢下的改革變化；二是部分定點醫藥機構對醫保法律法規仍然不夠熟悉，離懂法用法要求還有一定差距，在醫保檢查中仍然發現其存在違反《韶關市基本醫療保障定點醫療機構服務協議書》和《醫療保障基金使用監督管理條例》的情況，如不合理檢查、不合理收費等問題。
五、下一步工作
2024年度，我局將繼續落實好《仁化縣法治政府建設實施方案》工作要求，通過做好以下幾方面的工作推進法治政府建設：
（一）進一步強化學習。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平法治思想和中央有關決策部署，認真學習領悟，提高思想理論水平，積極提高依法行政工作能力；認真學習依法行政法律法規及醫保政策制度，提高政策運用能力，不斷提升行政能力。
（二）進一步強化宣傳。要明確宣傳重點，重點宣傳依法行政工作的重要意義和目標，宣傳醫保政策法規，通過多視角、高密度的宣傳，如設置宣傳展位、宣傳海報、一封信或采用網絡電視等媒體，讓醫保政策家喻戶曉、婦孺皆知，為我局依法行政打下良好基礎。
（三）進一步強化監管。不斷創新監管方式方法，積極推進多方式全方面監管。積極發揮社會監督作用，營造社會共治共享監管格局，通過暢通舉報投訴渠道，認真落實欺詐騙保舉報獎勵制度，引導人民群眾廣泛參與，強化社會監督；積極開展兩定醫藥機構及從業人員醫保基金監管領域廉潔文化建設，提高行業自律意識，推動醫保基金監管前移；繼續完善健全監督檢查制度，推進規范行政執法；全面推進醫保大數據智能監控工作，充分發揮關口前移作用； 著力推動建立醫保信用評價與管理制度，聯合相關部門探索建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，實施守法聯合激勵和失信聯合懲戒。
仁化縣醫療保障局
2023年12月19日
