醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，管好、用好醫(yī)保基金，事關人民群眾切身利益和經濟社會和諧穩(wěn)定。為切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴厲打擊醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為，現將醫(yī)保基金檢查中發(fā)現的定點醫(yī)藥機構違規(guī)典型案例進行曝光。
案例一
仁化縣醫(yī)療保障局于2022年11月對全縣醫(yī)保定點藥店進行了年度考核，其中仁化縣康來藥店考核綜合評分為61分，根據《2022年度韶關市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構交叉考核工作方案》及《韶關市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協議書》相關規(guī)定，暫停該藥店醫(yī)保服務協議三個月，并要求按規(guī)定整改。
案例二
仁化縣醫(yī)療保障局于2022年11月對全縣醫(yī)保定點藥店進行了年度考核，其中仁化縣董塘鎮(zhèn)百順藥店考核綜合評分為64分，根據《2022年度韶關市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構交叉考核工作方案》及《韶關市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協議書》相關規(guī)定，暫停該藥店醫(yī)保服務協議三個月，并要求按規(guī)定整改。
案例三
仁化縣醫(yī)療保障局于2022年11月對全縣醫(yī)保定點藥店進行了年度考核，其中仁化縣凡口金菊堂藥店考核綜合評分為64分，根據《2022年度韶關市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構交叉考核工作方案》及《韶關市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協議書》相關規(guī)定，暫停該藥店醫(yī)保服務協議三個月，并要求按規(guī)定整改。
案例四
仁化縣醫(yī)療保障局于2022年11月對全縣醫(yī)保定點藥店進行了年度考核，其中仁化縣董塘鎮(zhèn)百草藥店考核綜合評分為63分，根據《2022年度韶關市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構交叉考核工作方案》及《韶關市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協議書》相關規(guī)定，暫停該藥店醫(yī)保服務協議三個月，并要求按規(guī)定整改。
案例五
仁化縣醫(yī)療保障局在2023年開展基金監(jiān)管日常檢查中發(fā)現石塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在醫(yī)保基金使用管理不規(guī)范、不合理等相關問題，違反了《韶關市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協議書》規(guī)定的問題，根據協議第85條規(guī)定，我單位于2023年4月28日對該院作約談處理，要求其按規(guī)定整改。
案例六
仁化縣醫(yī)療保障局在2023年開展基金監(jiān)管日常檢查中發(fā)現仁化縣人民醫(yī)院存在醫(yī)保基金使用管理不規(guī)范、不合理等相關問題，違反了《韶關市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協議書》規(guī)定的問題，根據協議第85條規(guī)定，我單位于2023年4月28日對該院作約談處理，要求其按規(guī)定整改。
案例七
仁化縣醫(yī)療保障局在2023年開展基金監(jiān)管日常檢查中發(fā)現長江鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在醫(yī)保基金使用管理不規(guī)范、不合理等相關問題，違反了《韶關市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協議書》規(guī)定的問題，根據協議第85條規(guī)定，我單位于2023年4月28日對該院作約談處理，要求其按規(guī)定整改。
案例八
韶關市醫(yī)療保險檢查組和仁化縣醫(yī)療保障局在2023年6月專項檢查中發(fā)現仁化縣人民醫(yī)院存在重復收費、串換診療項目、使用醫(yī)保基金支付范圍外的醫(yī)療服務的問題，該行為已違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第一款、第二款的規(guī)定，依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（三）項、第（四）項和第（六）項的規(guī)定，對該醫(yī)院作出責令退回損失的醫(yī)保基金139924.09元和處損失的醫(yī)保基金金額1倍罰款139924.09元的行政處罰。
案例九
仁化縣醫(yī)療保障局在2023年10月日常檢查中發(fā)現仁化縣丹城口腔診所存在重復收費的問題，該行為已違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第一款的規(guī)定，依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（三）項的規(guī)定和《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第（五）項的規(guī)定和《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用規(guī)則》，對該診所作出責令退回損失的醫(yī)保基金2948.4元和處損失的醫(yī)保基金金額0.3倍罰款884.52元。
